О профессии врача, о том, что такое «puzzle people», о трансплантологии, проблемах донорства и о том, как изменить представления о жизни и смерти мы поговорили с заведующим отделением хирургии №1 краевой клинической больницы Арсеном Юрьевичем Поповым.
Первые шаги
Доктор Арсен Попов – у нас на Кубани почти как Юрий Гагарин. В том смысле, что это первый человек в крае, который сделал пересадку печени. За 4 года, прошедших с того момента, в хирургическом отделении № 1 было проведено 102 таких операции. Врачи ради интереса посчитали: если работать беспрерывно, не покидая операционную – на это ушло бы более 4 месяцев. Пересадка печени – едва ли не самая сложная, длительная и дорогая операция в трансплантологии. Кажется, совсем недавно ее делали только в Москве. Но в 2010 году было решено: трансплантология будет развиваться и на Кубани. Инициатором выступил главврач краевой больницы Владимир Порханов, его активно поддержала администрация региона.
– Тогда это было волевое решение руководства плюс финансовая и моральная поддержка со стороны краевых властей, – вспоминает Арсен Попов. У всех было очень правильное и своевременное понимание, что без трансплантологии наша медицина будет топтаться на месте, а то и вовсе – пятиться назад. И мы начали обучение.
Так для заведующего первым хирургическим отделением Арсена Попова и его команды наступил новый, сложный период в профессии: школа трансплантологии.
Когда-то основоположник трансплантации печени Томас Старзл написал книгу, которая называется «Puzzle people» (по-нашему это примерно как «люди - конструкторы»). Смысл книги в том, что для успешной трансплантации – в этом сложнейшем процессе – должно участвовать очень много людей. И все они связаны между собой, как элементы пазла: те, кто обеспечивает донорскими органами, те, кто делает операцию. И еще те, кто обеспечивает выживание пациента с донорским органом и осуществляет контроль этого выживания, своевременное лечение осложнений, деторождение пациентки или пациента и много, много всего. То есть в этом механизме все медицинское сообщество должно работать на пациента — вот это и есть люди-конструкторы.
– Понимаете, и для нас подготовка к трансплантологии – это не было просто приказом свыше, у нас была цель – во что бы то ни стало научиться всему, что умели наши столичные и западные коллеги, – говорит Арсен Попов. – Задействована была масса людей. Пришлось переучивать целый коллектив, около ста человек прошли практику в институте Шумакова в Москве. Ведь в операции по пересадке донорских органов вовлечены не только хирурги. На одного пациента работают 20 – 30 человек. Это реаниматологи, иммунологи, лаборанты и другие специалисты…
Шагов на пути к первой пересадке печени было очень много. Сначала – проводили операции на трупах и в обезьяньем питомнике, руководство которого предоставило возможность делать перекрестные трансплантации у животных. К слову, для института приматологии это очень дорого и затратно, но коллеги пошли навстречу нашим врачам.
Однако не многие были такими дружественными. Дело в том, что пробные операции, многие часы работы в моргах, поездки в Москву и за границу – это далеко не все. Потому что трансплантология – это еще и куча юридических моментов, переговоры с прокуратурой, согласование с судмедэкспертами.
– Не все, естественно, восприняли нашу инициативу на ура, – говорит Арсен Попов. – Потому что это дополнительная головная боль, которая обычно мало кому нужна. Но мы победили.
И в жизни доктора Попова это было не первое и, к счастью для всех нас, не последнее «сражение». Но обо всем по порядку.
Краснодарские врачи научились трансплантировать сердце, печень, почки, поджелудочную железу и легкие. Первые две операции по пересадке печени помогал делать профессор Ян Моисюк из Москвы. Арсен Попов ассистировал.
Пересадка печени считается одной из самых сложных из-за большой потери крови. Несмотря на это, из 102 кубанских пациентов, перенесших ее, сегодня живы и прекрасно себя чувствуют – 96.
– Когда к тебе привозят человека, и ты видишь, что ему жить осталось не больше месяца, а потом – как быстро он восстанавливается после трансплантации, как через полгода приходит поправившийся на 20 килограмм, цветущий и здоровый – ты понимаешь, что своими руками сделал то, что сохранило ему жизнь. Вот это большая радость. И очень большой стимул для нашей работы, – говорит Арсен Попов.
Сейчас краевые специалисты самостоятельно спасают даже пациентов с онкологическими заболеваниями, а самому юному успешно прооперированному больному с диагнозом «рак печени» было всего тринадцать лет.
Однако Арсен Попов не перестает повторять, что зачастую заболевания печени провоцируем мы сами:
– Я вспоминаю первую операцию. Ее сделали молодой девушке, которая пыталась худеть, принимая БАДЫ в виде чаев. Уже через несколько месяцев она приехала к нам с готовым циррозом печени.
– Цирроз – основной показатель к пересадке, – говорит доктор. – К нему приводит целый ряд болезней. Чаще всего, около 70 % – это вирусные гепатиты. Остальное – онкология, алкогольные циррозы, наследственные заболевания. В таких случаях единственный способ действенного лечения – это замена органа.
Надежда есть
Пересадка печени – это бесплатно для пациента и очень дорого для края, в котором он живет. Человек после пересадки донорского органа вынужден «обманывать» свой иммунитет и пожизненно принимать медицинские препараты, без которых организм будет отторгать донорский орган, воспринимая его как чужеродный, и человек умрет. Препаратами обеспечивает государство. Лекарства очень дорогие, деньги требуются огромные. И это одна из причин, по которым трансплантологии не развивается во многих регионах России – там, где местные бюджеты просто не могут потянуть такую финансовую нагрузку.
– Пересадка – это только десятая часть дела, – объясняет Арсен Юрьевич. – Ну, пришили, заработало. А дальше, чтобы дать человеку шанс на долгие годы, этот орган надо сохранить. Нужна очень дорогостоящая терапия. У нас в крае таких больных уже больше 500, и с каждым годом их число увеличивается, а значит, увеличиваются расходы…
Выход есть – тканевая инженерия. Это когда из клеток пациента выращивают необходимый орган. И в Краснодарском крае создан первый в России международный центр регенеративной медицины. Здесь довольно успешно осваиваются новые технологии, уже проведено несколько пересадок искусственно выращенной трахеи. Начаты эксперименты по созданию искусственного пищевода.
– Не исключено, что совсем скоро донорские органы уйдут в прошлое, – говорит Арсен Попов. – Их заменят сердце, легкие, почки, печень, выращенные из клеток самого пациента. Организм не будет отторгать новый орган. И прооперированному человеку больше не придется всю оставшуюся жизнь принимать препараты, угнетающие иммунитет.
В последние 15 лет Нобелевские премии вручаются в основном тем врачам, которые работают в этом направлении. А значит, трансплантология будет развиваться по пути разработки искусственных органов. А значит, в будущем, например, «искусственная почка», которая сегодня – «аппарат для замещения выделительной функции почек», – не будет величиной со шкаф. «Искусственное сердце» будет живым и теплым. Искусственный дозатор инсулина для диабетиков станет заменять человеческую поджелудочную железу.
Но это – в будущем.
Сказки про торговлю органами и несуществующего Данко
А пока… существует, к сожалению, еще одна проблема, из-за которой не удается спасать всех нуждающихся в пересадке – вопросы донорства. Если кто не знает, оно бывает двух видов: трупное и живое.
Что касается первого, у нас в России действует так называемая презумпция согласия. Например, с кем-кто произошёл несчастный случай, несовместимый с жизнью, наступила кома, которая продолжает прогрессировать. В конце концов, наступает смерть мозга. При этом тело продолжает получать искусственную вентиляцию легких и у пациента еще некоторое время работают сердце и другие органы. Проходит период дополнительного наблюдения, для того чтобы еще раз подтвердить, что человек действительно умер. После констатации смерти этот труп априори является источником получения донорских органов. То есть: если нет официального задокументированного отказа, каждый из нас, каждый человек рассматривается как потенциальный донор. Это и есть презумпция согласия. И по закону врачи не обязаны даже спрашивать разрешения родственников…
И вот тут начинаются страшные сказки нашего с вами общества. Про то, как злые меркантильные «врачи-рвачи» где-то в подполье вырезают органы и, непонятно, конечно, как, но отправляют их за границу. Или тут же, в подполье за большие деньги оперируют богача-иностранца, поджидающего сердце или почку.
И сложно людям объяснить, что на самом деле наша страна принадлежит к Стамбульской декларации, которая запрещает трансплантационный туризм и куплю-продажу органов. У нас законодательно исключено, чтобы кто-то приехал из другой страны и за деньги купил у нас орган. А еще сложно объяснить, что одно из самых первых и главных правил трансплантологии, признанных во всем мире – финансовая незаинтересованность всех участников процесса.
– Вообще, конечно, совершенно непонятно, кто эти сказки придумывает и зачем, – говорит Арсен Юрьевич. – Во-первых, это технически очень сложно сделать. Чтобы правильно забрать орган и не потерять его в ближайший же час, нужны, кроме хорошо организованной, высококвалифицированной команды трансплантологов, правильные условия хранения. Во-вторых, это очень оперативная работа, у врачей очень мало времени на то, чтобы вынуть сердце или почку и пересадить реципиенту, который записан в листе ожидания. В-третьих, орган должен подходить реципиенту по многим параметрам: росто-весовым, тканевой совместимости и так далее.
Развитие трансплантации в любой стране является общественным явлением. Органы за границей пересадят только там, где нет общественной ценности донорского ресурса, то есть в тех странах, которые не присоединились к той самой Стамбульской декларации.
У нас в крае ежегодно в листе ожидания находятся порядка 30 человек. Очередь полностью прозрачна. Как правило, первоочередные пациенты – те, кто не может находиться без искусственного органа и живут за счет подключенных аппаратов. Второй статус – у тех, кого нельзя выписать из больницы. Орган у них работает, но требуется постоянное наблюдение и медицинская поддержка. Все остальные, по словам врачей, сидят дома и ждут звонка. Все это четко контролируется.
Есть и еще одна сторона процесса – бедные люди, желающие продать свою почку за большие деньги.
– Такие всегда найдутся, – отмечает доктор Попов. – Но это тоже запрещено законом. И никто за это браться не будет. Все эти вещи отслеживаются очень легко. Потому что в России живая трансплантация может быть только родственной. Нельзя просто так с улицы привести человека и пересадить от него почку. Это тоже надо понимать, и не выдумывать очередную сказку.
Общество ответственно за своих собратьев, членов общества. Это понимают во всем мире. Почти.
– Все опросы показывают, что наше общество не готово жертвовать не только при жизни, но и после смерти, – говорит хирург. – Дело – в сознании людей. Понимание того, что смерть – это еще не конец, готовность после смерти послужить людям – это должно воспитываться со школы. Это просветительская задача, задача журналистов, задача русской православной церкви, которая до сих пор неоднозначно относится к донорству.
А в Испании, например, когда начинали трансплантировать органы, в газетах, по радио и телевидению только об этом и говорили. В Мадриде стояли вагончики, где добровольцы сдавали кровь. И это было общенациональное движение, которое возглавила, кстати, католическая церковь. Оно дало колоссальный толчок к развитию донорства в Испании.
– Еще есть, например, Китай, – рассказывает Арсен Юрьевич. – Там даже права на машину не получишь, если ты не согласен после смерти отдать свои органы. Есть страны, где, если человек отказывается от посмертной передачи органов, то государство откажет, когда потребуется пересадка ему самому или его родственникам.
У нас пока мало кто понимает, зачем все это надо. Врачи понимают. Врачи они, ведь, в основном – прагматики. Они говорят, что мертвому человеку органы уже не нужны. А живого можно спасти. И, может быть, это правильно? А мертвый, пожертвовав свои органы живому, повторяет в миниатюре крестный подвиг Христа, «смертию смерть поправ»?
Кстати, Испания сегодня лидирует не только по посмертному донорству, но и прижизненному, что тоже очень важно.
– Мы пытаемся уже в течение нескольких лет найти родственную пару для пересадки печени нашим пациентам, – говорит Арсен Попов. – Хотя это безопасная операция, печень вообще – орган, который восстанавливается очень быстро. И подобная операция – это минимальный риск, тот, который бывает при любом наркозе, при любой операции. Так вот у этих пациентов есть масса родственников, но они не готовы пожертвовать частью себя, чтобы спасти жизнь близкого.
И вот это, действительно, трудно понять.
– Единицы людей – их каждый год награждают в институте Шумакова – готовы подумать о донорстве и принять это, – сожалеет кубанский хирург.
Считается, что каждое мнение можно переломить, создав другое мнение. Об этом должна думать вся медицинская и немедицинская общественность. Иначе известная и любимая, на этот раз добрая, сказка – про то, что известный всем с детства герой Максима Горького, отважный Данко, существует – так и останется сказкой. Переломить это – вот, кстати, еще одно «сражение» железного доктора Попова.
Среди хирургов – Дон Кихот
Доктор Попов – человек, на первый взгляд, довольно жесткий. Врач до мозга костей. Прагматик. Он отказывается говорить о великой цели спасения жизней. Он не хочет, чтобы его называли гением, волшебником или врачом от Бога. Или воплощением мифа вроде святых трансплантологов Косьмы и Дамиана. Потому что все, что он делает – это не пафосное «предназначение», а работа. Тяжелая работа.
Он не дружит с пациентами, хотя всегда поддерживает их. Потому что это мешает работе. Он не «любит всех людей на свете», потому что «не хиппи и не буддист, которые на всеобщую любовь замахивались». А считает, что главнее всего – уважение к людям и интеллигентность.
Он не смотрит телевизор, которого у него дома просто нет, и не говорит о патриотизме. Он достаточно скрытный и замкнутый с чужими. Он, в отличие от многих других своих коллег-хирургов, сам оперировал своих родителей, потому что абсолютно во всем привык брать ответственность на себя.
Он не принимает на работу по звонку или знакомству, потому что в его команде должны быть только такие же увлеченные и «немножечко ненормальные». Должны быть фанатами этого непростого дела, отчаянными энтузиастами, готовыми идти против ветра и плыть против течения.
Он еще в 7 классе знал, что будет врачом, потому что родители – врачи, и дома было бесконечное число медицинских книжек.
И что будет именно хирургом. То ли оттого, что любил чинить поломавшиеся игрушки, то ли оттого, что хирургия – самое интересное и сложное, что может быть в медицине.
Он называет трансплантологию «хобби», потому что в основном хирургическое отделение – это еще и весь спектр хирургической патологии, начиная от огромного вала мелких операций, экстренной помощи жителям города плюс всем тяжелым больным, которых везут к нему со всего края. И заканчивая сложными онкологическими операциями, когда, например, «надо восстанавливать удаляемые магистральные сосуды, шить шунты и так далее, и вот это тоже очень сложное и интересное дело», – говорит Арсен Юрьевич.
– Хирургия – вся моя жизнь, – признается доктор Попов. – Кому-то терапия нравится, но все, кто провел в хирургии много лет, скажут, что это самое действенное направление, где результат виден сразу. Которое позволяет вылечить быстро, расставшись с какой-то болезнью навсегда.
Это одна сторона медали. Вторая – это еще одно «сражение». С собственными эмоциями. Которую зачастую посторонние люди воспринимают как приобретенный цинизм или прирожденную жесткость.
– Это не цинизм, это ограничение своих эмоций. Иначе невозможно работать, – говорит Арсен Юрьевич. – Конечно, со смертью сталкиваешься, и морально это тяжело. Но от этого не застрахован ни один хирург в большой медицине. Конечно, переживаешь за каждый случай, но если на вот эти эмоции будет уходить основная часть твоих сил, ты просто не сможешь работать.
Да уж… Тем, кто не врач – большинству людей – это сложно представить. Как, например, принимаешь решение об операции, идешь на риск ради спасения жизни, делаешь все возможное и невозможное, и… к сожалению, проигрываешь в схватке со смертью. Больной умирает, а ты неустанно думаешь и анализируешь — а может быть, не стоило рисковать? Человек пожил бы еще, пускай совсем немного, но пожил бы. А ты у него этот остаток жизни отнял и мучаешься теперь, и страдаешь от этого.
Арсен Юрьевич Попов мечтает о том, что когда-нибудь человечество полностью перейдет к роботизированной медицине, которая исключит человеческий фактор, врачебную ошибку и снимет с хирурга психологическую нагрузку.
А пока доктор Попов находит отдушину, тишину и покой – в море. Он увлекается дайвингом и винд-серфингом. Ведет здоровый образ жизни и воспитывает дочь. Она учится на третьем курсе Краснодарского медицинского университета, который в свое время окончил ее отец. И, да, конечно, она тоже мечтает стать хирургом.
Арсен Юрьевич Попов читает Хэмингуэя и Салтыкова-Щедрина, Пелевина и Сорокина. И, куда ж без этого, восхищается героем Булгакова, профессором Преображенским.
Но самый его любимый персонаж в мировой литературе – Дон Кихот. Он любит его за настойчивость и благородство. И за волю к борьбе. Он и сам ведь, заметьте, всю жизнь сражается: с собственными эмоциями, с пациентами, с общественным мнением. А главное – служит своей Прекрасной даме – под названием Жизнь – сражаясь со Смертью. Он надеется, что скоро наступит прогресс: скажем, люди поймут, что донорство – это не какая-нибудь гадость или подлость. А там, глядишь, и – регенеративная медицина заработает в полную силу, и человечество будет спасено. Не зря же такой путь прошли. А ведь и правда – прошли, и потому – «знай, Санчо Пансо, что только тот человек возвышается над другими, кто делает больше других. Бури, которые нам пришлось пережить, — это знак, что скоро настанет рассвет, и дела наши пойдут, наконец, на лад».
Марина Лусникова
